Marcelo de Elias

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O que eu aprendi sobre “Cultura Organizacional e os Riscos da Acomodação” após assistir o documentário do Acidente do Voo 2283

Por Marcelo de Elias professor e consultor especialista em Cultura Organizacional, Gestão da Mudança e Liderança

Recentemente assisti à série documental “Voepass 2283: A Queda”, produção original do Globoplay que estreou em agosto de 2026, marcando dois anos da tragédia aérea em Vinhedo (SP).

Os relatos de familiares, especialistas e investigadores me fez refletir sobre algo que ultrapassa os limites técnicos da aviação: o peso que a cultura organizacional exerce sobre o comportamento cotidiano das pessoas dentro de uma empresa, e como esse peso pode se traduzir tanto em oportunidades de crescimento quanto em riscos capazes de gerar consequências irreversíveis.

Confesso que hesitei antes de escrever este texto. Não gosto de reflexões que reabrem lembranças trágicas, tampouco quero que estas palavras soem como oportunismo ou alarmismo diante de uma tragédia que tirou 62 vidas. Mas entendi que essa reflexão pode ser útil para quem compreende, ou precisa compreender, o quanto a cultura organizacional pode impactar profundamente as pessoas e as empresas. É com esse espírito, de aprendizado e não de sensacionalismo, que sigo com este texto.

Toda organização constrói, dia após dia, um conjunto invisível de regras não escritas sobre o que é aceitável. Em muitos casos, essas regras informais coexistem pacificamente com os manuais e procedimentos oficiais.

Há, porém, um ponto de inflexão perigoso: quando a cultura real da empresa começa a divergir silenciosamente do que está formalizado no papel, e ninguém percebe, ou ninguém se sente autorizado a apontar essa diferença.

É fácil pensar que erros graves nascem de decisões óbvias, tomadas por pessoas negligentes ou mal intencionadas. A realidade, como mostram tanto o documentário quanto a investigação técnica sobre o acidente, costuma ser mais sutil: pequenos desvios, tolerados repetidamente porque “sempre funcionou assim” ou porque “não deu problema da última vez”, vão se acumulando até se tornarem parte da rotina.

Creio, genuinamente, que ninguém decide, em um único momento, comprometer a segurança de uma operação. A tragédia é construída aos poucos, decisão de acomodação após decisão de acomodação… e isso vira cultura.

É exatamente esse processo, a chamada normalização do desvio, que aparece no centro das conclusões técnicas sobre o acidente do voo 2283. E é justamente aqui que a reflexão sobre cultura organizacional deixa de ser um exercício teórico de gestão e passa a ter peso concreto: uma cultura permissiva, complacente ou simplesmente silenciosa diante de pequenas falhas não é um problema apenas de eficiência ou de reputação corporativa.

Em contextos de alto risco, ela pode custar vidas, e, no caso de Vinhedo, deixou um rastro de dor em dezenas de famílias que jamais serão as mesmas.

O que aconteceu no voo

Em 9 de agosto de 2024, o voo 2283 da Voepass, que ligava Cascavel (PR) a Guarulhos (SP), caiu sobre um condomínio residencial em Vinhedo, interior de São Paulo. Foi o acidente mais grave da aviação brasileira desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.

Quase dois anos depois, em julho de 2026, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou o relatório final da investigação. O CENIPA é o órgão da Força Aérea Brasileira responsável por investigar acidentes e incidentes aéreos no Brasil, com foco exclusivamente preventivo, sem apontar culpados ou responsabilidades civis e criminais.

O documento confirmou o que muitos especialistas em segurança organizacional já suspeitavam: a queda do avião não foi resultado de uma falha isolada, mas de uma cadeia de decisões e comportamentos que foram supostamente tolerados ao longo do tempo.

A aeronave enfrentou condições favoráveis à formação de gelo em voo. Nos minutos finais da viagem, foram registrados alertas relacionados à perda de desempenho, necessidade de aumento de velocidade e aviso de estol (perda de sustentação de uma aeronave e o fluxo de ar deixa de gerar a força necessária para mantê-la no ar).

Na sequência, o ATR 72-500 entrou em um movimento conhecido como parafuso chato e caiu sobre a área residencial. Durante o trajeto, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes, e o copiloto chegou a lembrar o piloto, mais de uma hora após a decolagem, de que o sistema de degelo não havia sido ligado, mesmo já com alertas anteriores.

O relatório do CENIPA identificou 19 fatores contribuintes para o acidente, combinando falhas técnicas, de manutenção, operacionais e organizacionais. Mas o dado mais contundente veio da fala do próprio chefe do órgão, Brigadeiro do Ar Avellar: “O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”.

Entre os fatores listados estavam cultura do grupo de trabalho, cultura organizacional, processos organizacionais e supervisão gerencial, uma combinação que revela como práticas repetidas se afastam, aos poucos e silenciosamente, dos procedimentos formais.

O relatório CENIPA, na página 259, escreve que: “Predominava na empresa a informalidade nas interações entre os seus membros, o que perpassava os diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo relatos, se, por um lado, essa proximidade e informalidade geravam um clima amistoso, por outro, abriam espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo. Assim, as percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança, acarretando a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.”

A normalização do desvio: o coração do problema

O conceito central que emerge do relatório é o que a literatura sobre segurança organizacional chama de “normalização do desvio”, que descreve como uma organização passa a tratar um comportamento fora do procedimento como aceitável, simplesmente porque ele se repetiu sem consequências negativas imediatas.

No caso da Voepass, o CENIPA constatou que havia uma prática recorrente de normalização de desvios, em que pilotos e mecânicos deixavam de registrar falhas, especialmente no sistema de degelo, no diário de bordo para manter as aeronaves em operação. O investigador encarregado, tenente coronel Fróes, foi direto: três tripulações diferentes normalizavam desvios de procedimento, e esse comportamento também foi observado em outras equipes, indicando um padrão organizacional, não um erro pontual de uma pessoa mal treinada.

Os números dão dimensão ao padrão. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento, e o Cenipa nunca foi informado desse episódio, embora devesse ter sido.

Origem do conceito: o que aconteceu com o Challenger

Para entender a profundidade do que o CENIPA identificou na Voepass, vale recuar quase quarenta anos, até outro desastre que redefiniu a forma como especialistas em segurança organizacional enxergam acidentes complexos.

Diane Vaughan é socióloga americana e passou anos estudando a explosão do ônibus espacial Challenger, ocorrida em 28 de janeiro de 1986, que matou os sete tripulantes a bordo 73 segundos após o lançamento. A causa técnica imediata foi a falha de um anel de vedação, o chamado O-ring, que não resistiu às baixas temperaturas registradas naquele dia. Mas a conclusão mais impactante do trabalho de Vaughan, publicado no livro “The Challenger Launch Decision”, não foi técnica: foi organizacional.

A NASA não ignorou o risco por incompetência ou má-fé. Pelo contrário, os engenheiros já sabiam, havia anos, que os O-rings apresentavam sinais de erosão em lançamentos anteriores, especialmente em baixas temperaturas. Como nenhum desses lançamentos havia resultado em desastre, essa erosão foi sendo reclassificada, aos poucos, dentro da cultura da agência: deixou de ser tratada como sinal de perigo e passou a ser vista como um risco aceitável, dentro dos parâmetros normais de operação.

Esse processo é o núcleo do que Vaughan chamou de “normalização do desvio”. O desvio não é aceito de uma vez, em uma decisão consciente. Ele é aceito em pequenos incrementos, cada um parecendo razoável diante do anterior.

O ciclo funciona, de forma resumida, assim: um comportamento foge do procedimento original, nada de catastrófico acontece naquela ocasião, esse resultado é interpretado como prova de que a condição era segura, e não como sorte, e na próxima vez o mesmo desvio, ou um levemente maior, é autorizado com ainda mais confiança, porque já existe um “histórico de sucesso”. O ciclo se repete até que as condições realmente adversas se alinhem, revelando que aquilo tratado como normal sempre foi perigoso.

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Imagem: Normalização do Desvio

Um dos pontos mais importantes da tese de Vaughan é que ela desloca a explicação da culpa individual para a estrutura organizacional. Os engenheiros da NASA eram profissionais competentes, operando dentro de uma cultura que havia redefinido, coletivamente, o que contava como tolerável.

A pressão por cronograma e a rotinização dos relatórios de anomalias fizeram com que sinais de alerta perdessem peso ao longo do tempo. Por esse motivo, o conceito se tornou referência para analisar outros desastres complexos, incluindo o segundo acidente de ônibus espacial, o Columbia, em 2003, causado por espuma isolante que já vinha se soltando em voos anteriores sem consequência grave.

O paralelo com o caso Voepass é quase didático. No Challenger, a erosão do O-ring aparecia repetidamente em voos anteriores, sem consequência imediata, e deixava de disparar alarme.

Na Voepass, alertas de degradação de desempenho relacionados ao gelo apareceram em voos anteriores, com tripulações diferentes, sem serem registrados no diário de bordo, também sem consequência imediata. Em ambos os casos, o padrão de “aconteceu antes e não deu em nada” foi usado, implicitamente, como evidência de segurança, quando na verdade era apenas ausência de coincidência das condições que tornariam o risco fatal.

Essa é a razão pela qual a “cultura organizacional” apontada pelo CENIPA não deve ser lida como um evento isolado ou uma falha pontual de conduta. Ela foi construída, voo após voo, decisão após decisão, seguindo exatamente o mesmo mecanismo que Vaughan descreveu ao analisar a NASA quase quatro décadas antes.

Quando a cultura se torna risco

O relatório aponta ainda para práticas de manutenção que reforçam o mesmo padrão de acomodação: mecânicos relataram que componentes com defeitos eram retirados de uma aeronave e instalados em outra, que posteriormente era liberada para operar. E o ambiente que sustentava esse tipo de decisão não era neutro.

No setor de manutenção, o CENIPA registrou jornadas extenuantes, fadiga, escassez de mão de obra qualificada, falta de recursos básicos e pressão para agilizar a liberação das aeronaves.

Esse é um ponto central para quem pensa cultura organizacional fora do contexto da aviação:

A acomodação raramente nasce de má fé. Ela nasce da combinação entre pressão por resultado, escassez de recursos e ausência de consequências visíveis para quem contorna a regra. Quando uma conduta inadequada não produz consequência negativa imediata, tende a se repetir. Com o tempo, aquilo que contrariava o procedimento passa a ser aceito como regra informal. A ausência de punição, nesse cenário, não é prova de que está tudo bem: é justamente o mecanismo que permite ao risco se acumular sem ser percebido.

Ressalva importante

Vale destacar que a própria natureza do relatório é preventiva, não punitiva. O relatório não tem como finalidade apontar culpados ou estabelecer responsabilidades civis e criminais, tarefa que cabe a outras instâncias, como a Polícia Federal. Esse texto se baseia em reportagens da época e no relatório oficial, mas, isso não significa que a empresa tenha cometido crime. Nem mesmo o CENIPA afirma isso. A Voepass, em nota, defendeu sua trajetória, afirmando manter certificação IOSA desde 2012, um requisito de excelência operacional emitido apenas para empresas auditadas IATA. À empresa seve ser concedido amplo e justo direito de defesa.

Mas, considerando o que foi abordado pelo relatório sobre a cultura organizacional da VoePass, isso reforça um ponto relevante: certificações formais e políticas escritas não garantem, por si só, que a cultura vivida no dia a dia da operação seja segura.

Não é por acaso que muitas empresas possuem políticas de qualidade robustas e auditorias confiáveis, e, mesmo assim, não conseguiram criar uma cultura interna que sustente isso na prática.

Conclusões sobre cultura organizacional e o que as empresas devem fazer

Tendo como base todas essas análises, cheguei em algumas reflexões importantes que podem fazer sebtido para toda e qualquer empresa:

1. Cultura é o que se permite, não o que se declara

Uma empresa pode ter manuais, certificações e discursos de segurança impecáveis, e ainda assim operar, na prática, sob uma cultura de acomodação, se os desvios cotidianos não forem corrigidos.

A Voepass, vale lembrar, possuía certificação IOSA desde 2012, um selo de excelência operacional auditado pela IATA. Isso mostra que certificação não é sinônimo de cultura saudável, é sinônimo de conformidade documental em um determinado momento da auditoria.

O que a empresa deve fazer: parar de medir cultura apenas por documentos e passar a medir por comportamento observado. Isso significa auditorias de campo que acompanham a operação real, não apenas os registros, perguntando a quem está na ponta da operação, sem intermediários, se os procedimentos escritos são de fato os procedimentos praticados.

Pesquisas de clima anônimas e específicas sobre segurança, e não apenas satisfação geral, além da comparação sistemática entre “trabalho como imaginado” e “trabalho como realizado”, são ferramentas concretas para isso. Se a distância entre os dois for grande e crônica, o problema não é do funcionário que desvia, é do sistema que tolera o desvio.

2. O silêncio institucional é um sintoma, não uma ausência de problema

A falta de registros de falha não significa que a falha não existia. Muitas vezes significa que a organização criou, sem perceber, desincentivos ao reporte.

No caso investigado, pilotos e mecânicos deixavam de registrar falhas no diário de bordo para manter as aeronaves em operação, não porque desconheciam a gravidade, mas porque o custo percebido de reportar, como atraso, questionamento ou possível punição, parecia maior do que o risco percebido de não reportar.

O que a empresa deve fazer: instituir e proteger de fato uma política de “just culture” (cultura justa), na qual o erro humano honesto é tratado como fonte de aprendizado, e não como falta disciplinar, reservando a punição para casos de negligência grave, sabotagem ou violação intencional e repetida. Isso precisa ser mais do que um cartaz na parede.

Exige canais de report anônimos e de fácil acesso, feedback visível sobre o que foi feito com cada report, para provar que reportar gera ação e não represália, e, crucialmente, liderança que modele publicamente a prática de admitir erros. Quando o silêncio é a resposta mais segura disponível a um trabalhador, a cultura já fracassou antes do acidente acontecer.

3. Erros “individuais” isolados quase nunca são apenas individuais

Quando o mesmo comportamento de risco aparece em múltiplas equipes, como identificou o CENIPA, com três tripulações diferentes normalizando o mesmo tipo de desvio, em momentos distintos, o problema é estrutural: está na cultura, não na pessoa.

Analisar 15 mil voos e encontrar 1.674 com alertas de degradação de performance não é uma coleção de erros individuais, é um padrão sistêmico que a organização não conseguiu, ou não quis, enxergar.

O que a empresa deve fazer: abandonar a tentação de resolver incidentes caso a caso e investir em análise de padrões, usando os próprios dados operacionais, como alertas, atrasos, retrabalho e quase acidentes, para identificar recorrências antes que se tornem tragédia.

Isso exige um time ou função dedicada à análise sistêmica de segurança, com autonomia e acesso direto à alta liderança, e não subordinada às mesmas áreas operacionais que ela audita.

Toda vez que a mesma falha aparece em equipes diferentes, sem relação direta entre si, a pergunta certa deixa de ser “quem errou” e passa a ser “o que no sistema torna esse erro tão fácil de cometer, repetidamente, para pessoas diferentes”.

4. Ausência de acidente não é sinônimo de segurança

A repetição de um desvio sem consequência imediata cria uma falsa sensação de controle, que é exatamente o mecanismo que antecede tragédias como essa. É a lógica perversa da normalização do desvio: cada voo bem sucedido com o procedimento pulado reforça, silenciosamente, a crença de que aquele atalho é seguro, até que um conjunto específico de condições adversas revela que nunca foi.

O que a empresa deve fazer: tratar indicadores de “quase acidente” com o mesmo peso analítico de um acidente real, e não como uma vitória a ser comemorada. Empresas maduras em segurança monitoram a frequência de desvios tolerados, não apenas a frequência de acidentes, porque o histórico de “nada aconteceu” é, estatisticamente, um mau preditor de segurança futura quando o comportamento de risco continua presente.

Métricas de segurança proativas, como taxa de reports voluntários, tempo de resposta a alertas e itens pendentes de manutenção, devem ter tanto destaque em reuniões de diretoria quanto os indicadores financeiros.

5. Prevenção exige mecanismos ativos, não apenas regras escritas

Uma cultura de segurança real depende de canais de reporte que funcionem na prática, de supervisão que valide o que de fato acontece, e não apenas o que está registrado no papel, e de liderança que trate o erro reportado como oportunidade de correção, não como falha a ser escondida.

O que a empresa deve fazer, de forma prática e contínua:

  • Auditar a prática, não só o procedimento. Verificações presenciais e não anunciadas da operação real, comparando com o que está escrito no manual.
  • Fechar o ciclo do report. Todo problema reportado precisa gerar uma resposta visível e rastreável. Se não, o sistema de report morre por descrença.
  • Investir em recursos, não só em regras. Boa parte da acomodação identificada no setor de manutenção da Voepass nasceu de jornadas extenuantes, escassez de mão de obra qualificada e pressão por agilidade. Regra sem recurso adequado para cumpri-la é convite ao desvio.
  • Treinar liderança para lidar com más notícias. Gestores que punem quem traz um problema ensinam, na prática, que o silêncio é mais seguro que a transparência.
  • Medir cultura com a mesma disciplina usada para medir resultado financeiro. O que não é medido tende a ser ignorado quando a pressão por entrega aumenta.

Esse caso é, antes de tudo, um alerta sobre como organizações aprendem, coletivamente, a conviver com o risco, até que ele deixa de ser hipotético.

É também um lembrete de que corrigir essa cultura não é tarefa de um comunicado interno ou de um treinamento anual: é um compromisso operacional contínuo, que precisa estar presente em cada decisão do dia a dia, muito antes de qualquer coisa dar errado.

Fontes consultadas:

Sobre o autor

Marcelo de Elias é consultor, palestrante, escritor e professor de desenvolvimento executivo na FGV, Fundação Dom Cabral e PUC/RS. Atua há mais de duas décadas apoiando organizações na construção de culturas mais fortes, no desenvolvimento de lideranças e na condução de processos de mudança organizacional.

Em 2026, foi eleito Palestrante Destaque do Brasil pelo Troféu KLA e TOP5 entre os palestrantes do Congresso Brasileiro de Treinamento e Desenvolvimento (CBTD), título que também recebeu em 2019.

É Mestre em Inovação e Design Thinking, possui MBA em Gestão Estratégica pela USP, MBA em Gestão de Pessoas pela FGV e pós graduação em Neurociências, Psicologia Positiva e Mindfulness pela PUC PR.

Sua formação internacional inclui programas em Liderança e Mudança pela University of Tampa (Estados Unidos), Inteligência Artificial para Negócios pelo ISCTE (Portugal), Foresight Estratégico (Coursera-EDHEC/França) e Transformação Digital pelo (Coursera-MIT/EUA), além de imersões executivas em Israel, Emirados Árabes Unidos e Estados Unidos.

Praticante de métodos como Seis Sigma e Metodologias Ágeis e pesquisador da aplicação da Inteligência Artificial nos negócios, dedica sua carreira ao desenvolvimento de soluções que tornam a mudança mais humana, estratégica e sustentável.

É autor do best-seller Mudabilidade, destaque de vendas na Amazon, além de coautor de outras obras sobre liderança, gestão, cultura organizacional e desenvolvimento humano.

Reconhecido como LinkedIn Top Voice, alia sólida formação acadêmica à experiência prática como executivo de Recursos Humanos, consultor e conselheiro consultivo, desenvolvendo metodologias próprias para apoiar empresas na transformação de estratégias em comportamentos concretos.

Mantém NPS de 100% de seus contratantes, refletindo o elevado nível de satisfação de seus clientes.

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